Reiki Session Consent Form

Japan Reiki Association, American Branch

Personal Information

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Would you like to receive special offers or discount information via email? Yes ☐ No ☐

Medical History

Please check all that apply:

• ☐ Chronic conditions or allergies (please specify):

• ☐ Do you have any current areas of pain? (If yes, please specify):

• ☐ Are you currently pregnant?

• ☐ Are you currently taking any medications or under a doctor’s care?

Stress Level

Please rate your current stress level on a scale from 1 to 10 (1 being no stress at all, and 10 being extremely high stress):

Stress Level: 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10 ☐

Session Goals and Concerns

Please list any areas you would like to focus on or any concerns you have. Feel free to share anything!

Consent Form

1. Understanding of Reiki: I understand that Reiki is a simple, gentle energy technique used for stress reduction and relaxation.

2. Consent to Physical Contact: Reiki sessions are typically done without direct physical contact, but I give permission for the practitioner to touch my body if requested or agreed upon during the session.

3. Understanding that Reiki is not Medical Treatment: I understand that Reiki is not a substitute for medical treatment or diagnosis. If I have a medical or psychological condition, I am advised to seek care from a licensed professional.

4. Liability Waiver: I agree to hold the practitioner harmless for any issues that may arise during the Reiki session.

5. Understanding of Legal Standards in the U.S.: I understand that Reiki practitioners are not medical professionals and that Reiki complements any medical or psychological care I am receiving.

6. Recognition of the Body’s Self-Healing Ability: I understand that the body has the ability to heal itself and that relaxation is important for this process. Multiple sessions may be needed to facilitate the level of relaxation necessary for the body to heal itself.

Client Name:

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Date:

Practitioner Name:

Signature:

Date:

*No information about the client will be disclosed or shared with a third party without the client’s written consent.

レイキ施術 同意フォーム

日本レイキ協会 アメリカ支部

個人情報

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ライセンス 州/市/郵便番号:

電話:

緊急連絡先:

生年月日:

職業:

メールアドレス:

特別オファーや割引情報をメールで受け取りますか？ はい ☐ いいえ ☐

病歴

以下に該当するものをすべてチェックしてください:

• ☐ 持病やアレルギー（簡単にご記入ください）:

• ☐ 現在、痛む箇所がありますか？（はいの場合、その場所を教えてください）

• ☐ 妊娠中ですか？

• ☐ 現在、薬を服用していますか？または医師の治療を受けていますか？

ストレスレベル

現在のストレスレベルを1から10のスケールで教えてください（1が全くストレスがない状態で、10が非常にストレスが高い状態です）:

ストレスレベル: 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐ 4 ☐ 5 ☐ 6 ☐ 7 ☐ 8 ☐ 9 ☐ 10 ☐

セッションの目標や心配ごと

リラックスしたいポイントや、気になっていることがあれば自由に書いてください！

同意書

1. レイキ施術に関する理解: 私は、レイキがストレス軽減とリラクゼーションを目的とした、シンプルで優しいエネルギー技術であることを理解しています。

2. 身体への接触に関する同意: レイキセッションは通常、直接身体に触れない方法で行われますが、私の要望や同意があれば、施術者が身体に触れることを許可します。

3. 医療行為ではないことの理解: 私は、レイキが医療行為や治療の代替ではないことを理解しています。身体的または精神的な病気がある場合、適切な医療専門家の診断と治療を受けることが推奨されます。

4. 免責事項: レイキセッション中に発生したいかなる問題についても、施術者または関連する者に対して法的な責任を問わないことに同意します。

5. アメリカでの法的基準の理解: アメリカの法規制に従い、レイキ施術者が医療行為を行わず、また、レイキが医療または心理療法を補完するものであることを理解し、それに基づいて施術を受けることに同意します。

6. リラクゼーションと自己治癒力の認識: 私の身体が自己治癒力を持ち、そのためには完全なリラクゼーションが必要であり、複数回のセッションが有益である場合があることを認識しています。

クライアント名:

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施術者名:

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日付:

*クライアントの書面による同意がない限り、クライアントに関する情報は第三者に開示または共有されることはありません。